Afscheid van het medische model in de GGZ

door Jan Everink

augustus 2014

Fysicalisme

Maar afscheid nemen van het medische model in de GGZ zal niet heel vlot gaan. Dit model is namelijk gekoppeld aan de tegenwoordig overheersende wetenschapsfilosofie, het fysicalisme. Deze richting kwam in de 19de eeuw op door het succes van de natuurwetenschappen. De wetenschap moet volgens het fysicalisme elk fenomeen verklaren als een gevolg van fysische wetmatigheid. Theorieën waarin andere oorzaken dan de natuurwetten een rol spelen zijn binnen de fysicalistische wetenschapsbeoefening niet toegestaan. Het fysicalisme is voor veel hedendaagse wetenschappers een onaantastbaar paradigma. Ook is het heel moeilijk om voor onderzoek dat niet op het fysicalisme is gebaseerd aan geld te komen.

De fysicalistische overheersing in de hedendaagse wetenschap verklaart voor een belangrijk deel waarom het medische model ondanks de onjuistheid en de nadelen ervan nog steeds grote invloed heeft. Het medische model voor psychische hulpverlening past geheel in het fysicalistische principe, en voor onderzoek op basis van dat model is wél geld beschikbaar, zowel van onafhankelijke subsidieverstrekkers als van de farmaceutische industrie.

Over de menselijke psyche is door de eeuwen heen veel gedacht en geschreven. De psychologie ofwel zielkunde was tot in de 19de eeuw onderdeel van de filosofie. De inzichten van verschillende filosofen over de psyche liepen uiteen, maar over één aspect bestond weinig twijfel: dat de psyche daadwerkelijk bestaat en géén onderdeel van het fysieke lichaam is. Op grond van het fysicalisme wordt deze vroegere psychologische kennis niet serieus genomen. Dat is een aanzienlijke belemmering voor de introductie in de GGZ van betere principes dan die van het medische model.

Psychiatrie: dogmatische zekerheid

Maar het fysicalisme is een paradigma, geen dogma. Als wetenschappelijk principe staat het al geruime tijd ter discussie. Met name in de menswetenschappen wordt het steeds meer als een onnodige beperking beschouwd. Daarom is te verwachten dat in de GGZ geleidelijk betere psychotherapieën de overhand zullen krijgen, die niet op het fysicalisme en het medische model zijn gebaseerd.

Dat er nog steeds geen wetenschappelijke onderbouwing voor het medische model is wordt ook binnen de GGZ door veel mensen vreemd gevonden. Deze theorie, waar de psychiatrie zich volledig mee heeft verbonden, zou als ze juist was gemakkelijk bewezen kunnen worden. Het bewijs zou geleverd zijn als bij de meeste DSM-diagnoses door een moderne diagnostische techniek de specifiek bij de betreffende DSM-diagnose horende neuronale afwijking aangetoond zou kunnen worden. Dat bewijs is er niet en kan er ook niet komen want het medische model klopt niet.

Toch wordt het biochemische principe in de psychiatrie met dogmatische zekerheid toegepast. In 1971 schreef de voormalige psychiater Jan Foudraine in zijn boek "Wie is van hout" [ref.4] hoe hij tijdens zijn opleiding verbaasd was over de stelligheid waarmee werd aangenomen dat psychische stoornissen biochemische oorzaken hebben. Hij ging beseffen dat er over het organische uitgangspunt in de psychiatrie, ofschoon dit onbewezen was, een merkwaardig soort zekerheid bestond. Daarover schreef hij: "Het maakte mij duidelijk, dat er in wezen een eigenaardig afwachtende stemming heerste, een wachten op het ogenblik, waarop biochemici, neurofysiologen, pathologen en endocrinologen uiteindelijk het 'ziekteproces' zouden aantonen." [ref.4]

Het ziekteproces is ook nu nog niet aangetoond, maar desondanks wordt de mens in de psychiatrie nog steeds beschouwd als een chemische machine. Psychische moeilijkheden zijn in die opvatting storingen en gebreken in deze machine. Waarom blijft dit misverstand zo hardnekkig?

Laura Batstra, auteur van het eerdergenoemde boek "Hoe voorkom je ADHD. Door de diagnose niet te stellen." [ref.3], stuurde een artikel naar het Tijdschrift voor Psychiatrie waarin ze betoogde dat ADHD geen ziekte is zoals bijvoorbeeld suikerziekte, omdat er geen objectieve tests zijn waarmee ADHD aangetoond kan worden. De redactie schreef: "Iedere deskundige weet dat je ADHD geen ziekte mag noemen." maar wilde het artikel niet plaatsen. [ref.3] Dit voorval illustreert dat men in de psychiatrie eigenlijk wel beseft dat het medische model niet klopt en niet werkt, maar er dogmatisch aan vast blijft houden. Dat psychiaters zo aan het medische model verknocht zijn komt mogelijk doordat ze dankzij het medische model nog steeds als medische specialisten worden gezien en daar veel status aan ontlenen.

De paradigma-shift in de GGZ zal dan ook niet vanuit de psychiatrie komen. Waarschijnlijker is dat door met name de nadelen van de psychofarmaca klinisch psychologen en andere psychotherapeuten zich van het medische model zullen afwenden.

Geen ziektespecifieke werking

De psychofarmacologie, de wetenschap van het met chemische middelen veranderen van iemands hersenwerking, begon op te komen in de jaren 1950. Men ontdekte dat bij een verandering van psychische gesteldheid ook veranderingen in de hersenen optreden. Daaruit trok men de voorbarige conclusie dat de psyche voornamelijk wordt gestuurd door de hersenchemie.

De hersenen vervullen heel belangrijke functies in het lichaam. Ze worden vooral gebruikt voor verwerking van perceptiesignalen en motorische besturing. Goede werking van de hersenen is belangrijk voor het psychisch functioneren want als de hersenen niet optimaal werken kan dat psychische stress veroorzaken. Daarom is het goed dat er een geneeskundig specialisme betreffende hersenaandoeningen bestaat: de neurologie. Maar de vele psychische problemen vandaag de dag hebben in de meeste gevallen geen neurologische oorzaak; ze hebben te maken met omgevingsfactoren, de sociale situatie en/of de leefwijze.

Daarom is medicatie bij de meeste psychische problemen zinloos. Dat zou zelfs zo zijn als psychofarmaca een duidelijke ziektespecifieke werking zouden hebben. Maar dat is niet het geval. In meerdere publicaties is betoogd en onderbouwd dat psychiatrische medicijnen geen genezende werking bij specifieke aandoeningen hebben, maar de normale hersenprocessen verstoren.

Interessant wat dit betreft is bijvoorbeeld het boek "The myth of the chemical cure" door Joanna Moncrieff. [ref.5] Dat psychofarmaca de normale hersenwerking verstoren wordt doorgaans niet herkend, stelt Moncrieff, omdat het misverstand dat psychiatrische drugs therapeutische effecten met betrekking tot bepaalde ziektes hebben wijd verbreid is.

Ook in het boek "Brain disabling treatments in psychiatry" door Peter Breggin is de conclusie dat psychofarmaca geen genezende werking hebben. [ref.6] Psychofarmaca verbeteren het mentale functioneren niet maar verstoren het juist, stelt ook Breggin. Sommige acute problemen kunnen door die extra verstoring tijdelijk minder worden maar de algehele psychische conditie gaat verder achteruit, maakt hij op basis van uitgebreide wetenschappelijke literatuur duidelijk.

Werking van psychofarmaca

Als psychofarmaca geen therapeutische werking tegen bepaalde aandoeningen hebben, hoe komt het dan dat ze soms wel lijken te werken? Volgens Breggin kan wat betreft deze werkzaamheid niet veel meer onderscheid worden gemaakt dan tussen middelen die een remmende en middelen die een activerende werking hebben.[ref.6] Deze remmende of activerende werking is in feite een verstoring, die door de betrokkene soms als een verbetering wordt ervaren.

De remmende middelen veroorzaken wat door Breggin wordt aangeduid als deactivation syndrome. De door deze middelen veroorzaakte verstoring kan verschillende psychische hoedanigheden teweegbrengen, zoals ongeïnteresseerdheid, onverschilligheid, vermindering van betrokkenheid, mentale afstomping, verminderde motivatie en apathie. [ref.6]

Bij de andere globale categorie psychiatrische drugs wordt een kunstmatige verhoging van hersenactiviteit opgewekt. De werking bestaat uit het veroorzaken van een verstoring in de hersenen waardoor deze sneller gaan werken en symptomen optreden die in eerste instantie op verbetering lijken. Op langere termijn kunnen deze veranderingen zich volgens Breggin zodanig ontwikkelen dat ze erger zijn dan de aanvankelijke problemen. De effecten van deze middelen worden door Breggin aangeduid als activation syndrome. Symptomen die volgens hem kunnen optreden zijn onder meer: overmatige bezorgdheid, gejaagdheid, paniek-aanvallen, slapeloosheid, prikkelbaarheid, vijandigheid, agressiviteit en manie. [ref.6]

Peter Breggin legt in zijn boek ook uit dat psychofarmaca extra schadelijk kunnen zijn doordat ze compensatie-reacties activeren. Het lichaam probeert zich aan te passen om ondanks de lichaamsvreemde stof te kunnen blijven functioneren en zulke aanpassingen kunnen uiteenlopende psychische problemen veroorzaken. Ook kunnen als met het betreffende middel wordt gestopt vergelijkbare reacties optreden. [ref.6]

Hoe komt het dat het idee van grote vooruitgang in de psychische hulpverlening dankzij het medische model bij het grote publiek nog steeds wijdverbreid is? Dat is onder meer het gevolg van de propaganda voor dit denkbeeld die vanuit de psychiatrie plaatsvindt, stelt Robert Whitaker. Het medische model wordt langs verschillende wegen verkondigd, niet als een theorie maar alsof het gaat om een wetenschappelijk onderbouwde en met succes toegepaste wetenschap.[ref.1]

Agressie door psychofarmaca

De chemische verstoring door psychofarmaca zal doorgaans geen rampzalige veiligheidsgevolgen hebben, maar soms kan het helemaal fout gaan. Het zijn de zelden optredende risicovolle bijwerkingen die gevaarlijk worden als steeds meer mensen psychofarmaca gebruiken. Wegens hun zeldzaamheid wordt aan dergelijke nevenwerkingen weinig aandacht besteed, maar als miljoenen mensen een bepaald middel gebruiken kunnen zulke effecten soms tot rampzalige gevolgen leiden.

Zo zijn er veel aanwijzingen dat de plotseling extreem psychotisch geworden personen die hun familie uitmoordden of spelende kinderen op een schoolplein neerschoten in veel gevallen psychiatrische medicijnen hadden gebruikt of daarmee kortgeleden waren gestopt. [ref.7]

In de VS hebben in het bijzonder antidepressiva wat dit betreft een slechte naam. Ook in Nederland hadden de daders van enkele onverklaarbare plotselinge moorden antidepressiva geslikt. [ref.8] Vorig jaar verrichtte de Radboud Universiteit Nijmegen bij een verdachte van een meervoudige moord een onderzoek naar een mogelijk verband tussen diens plotselinge agressieve stemmingen en het gebruik van een antidepressivum. Dat gebeurde in opdracht van het gerechtshof te Leeuwarden. Vastgesteld werd dat de betrokkene 4 tot 8 uur na inname van het antidepressivum boosheid en ongeremd gedrag vertoonde. [ref.8]

Stigmatisering

Klinisch psycholoog Dr. Lucy Johnstone van de DCP zei naar aanleiding van de paradigma-shift bij haar organisatie dat er overweldigende evidentie is dat mensen niet instorten door biologische oorzaken maar door uiteenlopende andere factoren. [ref.9] Maar in de psychiatrie is de overheersende opvatting nog steeds dat psychische stoornissen meestal een biochemische oorzaak hebben en in principe op dezelfde wijze als lichamelijke ziektes behandeld kunnen worden. In de lichamelijke geneeskunde wordt onderscheid gemaakt tussen ziekteverschijnselen en ziekteoorzaken, maar niet in de psychiatrie. Daar wordt simpel op een complex ongewone persoonlijke hoedanigheden een ziekte-etiket geplakt.

Als dat eenmaal is gebeurd dan kan het heel moeilijk zijn om dit etiket weer kwijt te raken. Een onderzoek liet zien dat psychiaters en verpleegkundigen geneigd zijn om meer waarde te hechten aan een eenmaal gestelde diagnose dan aan nieuwe informatie door waarneming van en communicatie met de betrokkene. [ref.10] Bij dit experiment werd bij 7 van 8 personen op grond van gesimuleerde symptomen de diagnose schizofrenie gesteld. Deze pseudo-patiënten werden opgenomen in verschillende inrichtingen, waar ze ophielden met het simuleren van symptomen en probeerden de psychiaters en de verpleging te overtuigen dat ze normaal waren. Maar wat ze ook zeiden, er werd niet serieus naar hen geluisterd en de diagnose bleef gehandhaafd. Uiteindelijk mochten ze na 7 tot 52 dagen naar huis op grond van het minder ernstig worden van hun ziekte.

Incidenteel wordt soms door psychiaters ronduit toegegeven dat het niet mogelijk is om voor psychische problemen diagnoses te stellen. Zo zei psychiater Jim van Os eens in een interview dat de DSM niet meer is dan een afsprakenboek om symptomen mee aan te duiden. [ref.11] De in de DSM gedefinieerde ziekte schizofrenie duidt alleen maar bepaalde symptomen aan, terwijl er helemaal geen ziekte schizofrenie bestaat, aldus Van Os.

Psychiatrische diagnoses zijn geen echte diagnoses maar probleem-aanduidingen. Maar het zijn wel etiketten en omdat deze betrekking hebben op afwijkende gedragspatronen kan worden verwacht dat ze een stigmatiserend effect hebben. Bij een DSM-diagnose wordt op grond van gedragskenmerken en geuite klachten aan iemand een etiket gekoppeld dat aangeeft dat deze persoon bepaalde afwijkende eigenschappen heeft. En dat is ook het voornaamste aspect van stigmatisering: etiketteren van mensen op basis van afwijkende hoedanigheden.

Dat psychiatrische diagnoses stigmatiserend zijn is bekend. [ref.12] Er is wel verondersteld dat de stigmatisering van mensen met psychische problemen door het medische model minder zou worden. Lichamelijke ziektes leiden in het algemeen niet tot stigmatisering, dus bij psychiatrische ziektes zal dat ook niet het geval zijn, meende men. Maar onderzoek laat zien dat dit niet klopt. Als mensen geloven dat schizofrenie een biologische oorzaak heeft dan leidt dat niet tot betere maar tot verminderde acceptatie van personen met deze conditie. [ref.13]

Stigmatisering is ongunstig voor de psychische conditie van de betrokkene, zo is door onderzoek bevestigd. De met een psychiatrische ziekte gediagnosticeerde persoon brengt de stigmatisering vaak op zichzelf over, en deze zelf-stigmatisering veroorzaakt onder meer vermindering van zelfrespect en van vertrouwen in de toekomst. [ref.14] Een DSM-diagnose geeft veel stress en zal daardoor in het algemeen een ongunstig effect op de psychische conditie hebben.

Lees verder >>>

(De literatuurreferenties staan onderaan deel 3.)